ФОРМА ДЛЯ ЗАПИСИ
ФИО пациента
Дата рождения
Диагноз
Кем направлен
Ведется ли приём препаратов? Если да, то каких и в какой дозировке? (Либо заполните НЕТ)
Предполагаемая дата исследования
Наблюдаетесь в Новых Возможностях
ФИО родителя
Контактный телефон
Ваш e-mail
Загрузите пожалуйста медицинские документы, которые есть в наличие (последнее заключение невролога, заключение психиатра, последнюю ЭЭГ))
«Нажимая на кнопку, вы даете согласие на обработку персональных данных и соглашаетесь c политикой конфиденциальности»